Aanmelding nieuwe patiëntMeld u hieronder aan om patiënt te worden bij Tandarts Heinix. – Bent u een nieuwe patiënt? Graag hier aanmelden. Naam * Voornaam Achternaam Rijksregisternummer * (INSZ-nummer) GSM-nummer * Land (###) ### #### E-mail * Aantal gezinsleden * Locatie * Voorkeur Edegem Voorkeur Antwerpen Reden van Aanmelding * Controle Dankuwel voor uw aanmelding.We contacteren u zo snel mogelijk.
